回避申请书申请人：_________________地址：_________________
被申请人：______________，性别_____，__________人民民事审判庭助理案判员，在审理_______________诉申请人_______________纠纷一案中担任审判员。
请求事项及理由：_________________据悉，被申请人_______________与本案原告勾结。为避免本案不公正审理，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第45条的规定，现申请_______________回避。请人民审查，更换审判员审理本案。
此致
_______________人民
申请人：_______________
_____________年__________月__________日