申请执行人：_______________
被执行人：_______________
执行依据：申请执行人与被执行人之间因________一案，经________人民(或仲裁委员会)于________年________月________日作出(________)________字第________号民事判决(或裁定、调解、仲裁裁决)被申请人拒不遵照判决(或裁定、调解、仲裁裁决)履行。
执行请求事项、执行标的：_______________
事实与理由：_______________
被执行人的财产状况：_______________
此致
________________人民
申请执行人：_______________
________年________月________日
附：1.生效判决(裁定、调解、仲裁裁决书)书________份。
2.被申请人执行财产所在地：________。