委托人：
受托人：
现委托上述受托人在我与 纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人 的代理权限为： 特别授权，包括：
1、代为调查、收集和向提交与案件有关的证据;
2、代为申请执行、放弃、变更民事权利、进行和解、调解;
3、代为领取执行标的物、执行款项;
4、代为签发与案件有关的法律文书;
5、代为书写起诉状;
6、代为处理执行程序相关事宜。
20xx年X月X日