委托人姓名：_________
性别：_________
民族：_________
_________年_________月_________日出生
职业：_________
住址：_________
联系电话：_________
受托人姓名：_________
性别：_________
民族：_________
_________年_________月_________日出生
职业：_________
住址：_________
联系电话：_________
现委托在我与一案中，_______作为代理我参加诉讼的委托代理人。
委托人签名：_________
_________年_________月_________日
受托人签名：_________
_________年_________月_________日